Гиперплазия предстательной железы

Главная
Заболевания
Гиперплазия предстательной железы

Гиперплазия предстательной железы (доброкачественная гиперплазия простаты, аденома простаты) – доброкачественное увеличение размеров простаты (в норме объем простаты не превышает 30 см³) является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста. В возрасте около 50 лет оно встречается практически у каждого второго. К 80 годам гиперплазия простаты встречается у 80% мужчин.

Этиология и патогенез

Простата расположена под мочевым пузырем и мочеиспускательный канал (уретра) проходит сквозь ее толщу. Предстательная железа имеет три основные функциональные зоны: центральную (25 %), периферическую (70 %) и переходную, или транзиторную (5 %). C современной точки зрения суть патологического процесса заключается в формировании множественных узлов гиперплазии в переходной зоне. По мере увеличения гиперплазированная ткань сдавливает простатический отдел уретры и его просвет приобретает щелевидную форму. В результате развивается инфравезикальная обструкция (или подпузырное сдавливание уретры), препятствующая нормальному опорожнению мочевого пузыря. Увеличивающиеся в размерах доброкачественные узлы аденомы отдавливают к периферии собственную ткань простаты. На границе между ними образуется фиброзный слой ткани, получивший название хирургической капсулы.
С возрастом повышается активность фермента 5 альфа-редуктазы, под воздействием которого внутриклеточный тестостерон превращается в более активный метаболит 5 альфа-дегидротестостерон, который воздействуя через андрогенные рецепторы активизирует факторы роста, что приводит к гиперплазии.

Симптомы

Клинические проявления гиперплазии простаты делятся на: обструктивные — задержка перед началом мочеиспускания, тонкая и вялая струя мочи, затрудненное мочеиспускание, прерывистое и длительное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, задержка мочеиспускания и парадоксальная ишурия (непроизвольное выделение мочи по каплям при переполненном мочевом пузыря);
Ирритативные — учащенное дневное и ночное мочеиспускание, неудержимые позывы к мочеиспусканию.

Частым и опасным осложнением аденомы простаты является острая задержка мочеиспускания – состояние, при котором пациент испытывает сильный позыв, но не может помочиться. Часто она связана с отеком простаты вследствие нарушения кровообращения в малом тазу на фоне приема алкоголя, переохлаждения или нарушения функции кишечника (запоров). Этим больным требуется неотложная помощь в виде установки катетера в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал (катетеризация) или через переднюю брюшную стенку (цистостомия). Еще одним частым осложнением и симптомом аденомы простаты является примесь крови в моче, видимая или не видимая на глаз — микро- и макрогематурия. Она возникает при повышении венозного давления в сосудах малого таза из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря и может быть весьма значительным с формированием сгустков в полости мочевого пузыря вплоть до невозможности мочеиспускания. Наряду с этим, на фоне и по причине аденомы простаты возможно формирование камней и дивертикулов мочевого пузыря, нарушение оттока мочи из почек (уретерогидронефроз) и хроническая почечная недостаточность.

Лечение

Выбор метода лечения пациентов с гиперплазией предстательной железы осуществляется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, выраженности симптомов болезни, размера и характера роста гиперплазированной ткани, наличия осложнений и других факторов.

В зависимости от вышеизложенных критериев лечение делится на консервативное (медикаментозное) и хирургическое.

Выделяют несколько основных групп лекарственные средств, используемых для консервативного лечения аденомы простаты:

Альфа-1- адреноблокаторы (тамсулозин, доксазозин, альфузозин, теразозин, силодозин).
Ингибиторы 5 альфа — редуктазы (финастерид, дутастерид).
Комбинированные средства (тамсулозин+дутастерид).
Препараты растительного происхождения (препараты Serenoa repens).

Положительное влияние данных лекарственных средств на мочеиспускание обусловлено расслаблением шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, а также некоторым уменьшением размера предстательной железы. Данная терапия является безопасной, хотя не лишена ряда побочных явлений (ретроградная эякуляция, снижение либидо и эректильной функции) и может быть назначена на длительное время (пожизненно). В случае неэффективности консервативного лечения и/или нежелании пациента продолжать ее, встает вопрос о необходимости хирургического, то есть оперативного лечения.

Диагностика

Выявление гиперплазии (аденомы простаты) основано на результатах клинического (врачебного) осмотра и инструментальных методов обследования. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы позволяет оценить размер простаты (в норме она имеет размер грецкого ореха или каштана), ее консистенцию (однородная, плотно-эластическая, когда при раке простаты она бугристая), болезненность (при гиперплазии простата безболезненна).

Основным методом диагностики гиперплазии предстательной железы сегодня является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет определить точный размер и объем простаты, характер ее роста (в полость мочевого пузыря с формированием средней доли или за счет преимущественно боковых долей), объем остаточной мочи после мочеиспускания, наличие или отсутствие таких осложнений как камни мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря, а также оценить состояние почек и верхних мочевыводящих путей. Для полной оценки простаты выполняют трансабдоминальное (через переднюю брюшную стенку — ТАУЗИ) и трансректальное (через прямую кишку — ТРУЗИ) ультразвуковое исследование. Последнее крайне важно для выявления изменений в структуре простаты, подозрительных в отношении рака.

Для объективной оценки качества мочеиспускания и уточнения степени его нарушения выполняется специальное исследование – урофлоуметрия. Она заключается в том, что пациент, испытывающий адекватный позыв на мочеиспускание, мочится в специальный прибор — урофлоуметр. При этом определяется ряд показателей, наиболее важными из которых являются максимальная объёмная скорость мочеиспускания (Qmax, мл/сек) и средняя скорость мочеиспускания (Qavg, мл/сек). Значение Qmax больше 15 мл/сек указывает на адекватное качество мочеиспускания.

Всем пациентам с данным заболеванием выполняется анализ крови для определения уровня так называемого простатспецифического антигена (ПСА, PSA) значение которого может повышаться при различных заболеваниях предстательной железы (аденома, простатит, рак). В норме уровень общего ПСА находится в промежутке от 0 до 4 нг/мл. В большинстве случаев повышение уровня общего ПСА требует выполнения трансректальной биопсии простаты с целью исключения наличия злокачественного процесса.

В сложных и неоднозначных клинических ситуациях, когда причина плохого мочеиспускания не столь очевидна, возможно выполнение дополнительных исследований: ультразвуковой микционной цистоуретроскопии (тарнсректальное УЗИ простаты во время мочеиспускания), уретрографии, комплексного уродинамического исследования.

Хирургическое лечение

Трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты с использованием тулиевого (ThuLEP) или гольмиевого (HoLEP) лазеров на сегодняшний день признается «золотым стандартом» лечения аденомы простаты. В ходе данной операции выполняется последовательное вылущивание всей гиперплазированной (аденоматозной) ткани простаты по ходу ее хирургической капсулы, смещение ее в полость мочевого пузыря с последующим измельчением и удалением ее при помощи специального инструмента – морцеллятора. Данная операция позволяет полностью удалить всю ткань аденомы через естественные мочевые пути, не прибегая к разрезам и, что немало важно, выполнить это с минимальным риском развития осложнений как во время, так и после операции.
Трансуретральная электрорезекция гиперплазии простаты — эндоскопическая операция при которой также без разрезов возможно последовательное (послойное) удаление аденомы простаты. Данная методика также высокоэффективна и безопасна, но не рекомендована к применению при больших размерах гиперплазии (аденомы) простаты более 80 см³.
Лапароскопическая аденомэктомия. Данная операция выполняется при больших размерах гиперплазии простаты (более 100 см³) и, по сути, является малоинвазивной альтернативой открытым оперативным вмешательствам.
Открытые оперативные вмешательства: чреспузырная и позадилонная аденомэктомия.